Formularz zgłoszenia na sesje / warsztaty w ECCC

Imię i nazwisko(*)
Nieprawidłowe dane

Wybierz sesję/warsztaty, w których chcesz wziąć udział(*)
Nieprawidłowe dane

Preferowany pokój
Nieprawidłowe dane

Rok urodzenia
Nieprawidłowe dane

Stan(*)
Nieprawidłowe dane

Wykształcenie/zawód
Nieprawidłowe dane

Adres(*)
Nieprawidłowe dane

Telefon kontaktowy(*)
Nieprawidłowe dane

E-mail(*)
Nieprawidłowe dane

W razie wypadku zawiadomić (imię, nazwisko, nr telefonu)
Nieprawidłowe dane

Czy w przeszłości korzystałem/am z pomocy psychologicznej, psychiatrycznej, terapii, itp.?
Nieprawidłowe dane

Czy obecnie korzystam z terapii psychologicznej / pomocy psychiatrycznej?(*)
Nieprawidłowe dane

Czy uważam, że aktualny stan zdrowia (psychiczny i fizyczny) pozwala na udział w warsztacie / sesji?(*)
Nieprawidłowe dane

Czy zobowiązuję się do uczestnictwa w pełnym programie sesji / warsztatu?(*)
Nieprawidłowe dane

Czy w przypadku rezygnacji z udziału zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym Sekretariat ECCC – telefonicznie lub e-mailowo?
Nieprawidłowe dane

Prosimy o odpowiedź – w kilku zdaniach – na wszystkie poniższe pytania. Z przesłanych informacji skorzysta wyłącznie organizator rekolekcji (ECCC) oraz osoba prowadząca sesję / warsztat. Zapewniamy o zachowaniu pełnej dyskrecji.
Dlaczego chcę uczestniczyć w tej sesji / warsztacie? Czego oczekuję od niej?
Nieprawidłowe dane

W jakich sesjach lub warsztatach uczestniczyłem w ostatnich 2-3 latach?
Nieprawidłowe dane

Jakie przeżywam obecnie problemy? Czy towarzyszą mi jakieś obawy czy lęki?
Nieprawidłowe dane

Inne uwagi, które chcę przekazać ECCC lub osobie prowadzącej sesję / warsztaty?
Nieprawidłowe dane

Wyślij formularz