Formularz zgłoszeniowy na inne wydarzenia w ECCC

Imię i nazwisko(*)
Nieprawidłowe dane

Wybierz wydarzenie, w którym chcesz wziąć udział(*)
Nieprawidłowe dane

Preferowany pokój
Nieprawidłowe dane

Rok urodzenia(*)
Nieprawidłowe dane

Stan(*)
Nieprawidłowe dane

Wykształcenie/zawód
Nieprawidłowe dane

Adres(*)
Nieprawidłowe dane

Telefon kontaktowy(*)
Nieprawidłowe dane

E-mail(*)
Nieprawidłowe dane

W razie wypadku zawiadomić (imię, nazwisko, nr telefonu)(*)
Nieprawidłowe dane

Czy uważam, że aktualny stan zdrowia (psychiczny i fizyczny) pozwala na udział w wydarzeniu?(*)
Nieprawidłowe dane

Czy zobowiązuję się do uczestnictwa w pełnym programie wydarzenia?(*)
Nieprawidłowe dane

Czy w przypadku rezygnacji z udziału zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym Sekretariat ECCC – telefonicznie lub e-mailowo?
Nieprawidłowe dane

Inne uwagi, które chcę przekazać ECCC lub osobie prowadzącej wydarzenie.
Nieprawidłowe dane

Wyślij formularz