Formularz zgłoszenia na rekolekcje dla niepełnosprawnych

Zapisy na w terminie:

Imię i nazwisko(*)

Nieprawidłowe dane

E-mail(*)

Nieprawidłowe dane

Preferowany pokój

1.osobowy2.osobowy Nieprawidłowe dane

Rok urodzenia(*)

Nieprawidłowe dane

Stan(*)

Nieprawidłowe dane

Wykształcenie/zawód

Nieprawidłowe dane

Adres(*)

Nieprawidłowe dane

Telefon kontaktowy(*)

Nieprawidłowe dane

W razie wypadku zawiadomić (imię, nazwisko, nr telefonu)(*)

Nieprawidłowe dane

Czy uważam, że aktualny stan zdrowia (psychiczny i fizyczny) pozwala na udział w wydarzeniu?(*)

TakNie

Nieprawidłowe dane

Rodzaj schorzenia(*)

Nieprawidłowe dane

Stopień niepełnosprawności(*)

Nieprawidłowe dane

korzystam z wózka/ kul/ poruszam się samodzielnie

Jakiej pomocy potrzebuję w czynnościach życiowych:(*)

Nieprawidłowe dane

toaleta, posiłki, przemieszczanie się itp.

Czy w przeszłości korzystałem/am z pomocy psychologicznej, psychiatrycznej, terapii, itp.?

TakNie Nieprawidłowe dane

Czy obecnie korzystam z terapii psychologicznej/pomocy psychiatrycznej?

TakNie Nieprawidłowe dane

Ruchy lub wspólnoty kościelne, w których uczestniczyłem:

Nieprawidłowe dane

Gdzie i kiedy uczestniczyłem/am dotychczas w rekolekcjach ignacjańskich lub innych rekolekcjach

Nieprawidłowe dane

Czy zobowiązuję się do uczestnictwa w pełnym programie wydarzenia?(*)

TakNie

Nieprawidłowe dane

Czy w przypadku rezygnacji z udziału zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym Sekretariat ECCC – telefonicznie lub e-mailowo?

TakNie Nieprawidłowe dane

Inne uwagi, które chcę przekazać ECCC lub osobie prowadzącej wydarzenie.

Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z obowiązującym prawem dla celów organizacji wydarzeń. Jestem świadomy prawa do wglądu do nich, ich zmieniania lub usuwania.(*)

TakNie

Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji e-mail zawierającej informacje na temat wydarzeń (brak zgody nie pozwoli nam na wysyłanie dalszych informacji).(*)

TakNie

Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny dotyczący informacji związanych z wydarzeniami.(*)

TakNie

Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji od Europejkiego Centrum Komunikacji i Kultury (ECCC) o wydarzeniach (rekolekcjach, skupieniach, sesjach, seminariach i innych o podobnym charakterze) organizopwanych przez ECCC poprzez e-mail. Zgoda jest dobrowolna. Mam prawo cofnąć zgodę w każdym czasie (dane przetwarzane są do czasu cofnięcia zgody). Mam prawo dostępu do danych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo sprzeciwu, prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego lub przeniesienia danych. Administratorem jest ECCC z siedzibą w Warszawie, ul.Olecka 30. Administrator przetwarza dane zgodnie z Polityką Prywatności.(*)

Tak Nie

Nieprawidłowe dane

Kod z obrazka(*)

Odśwież Nieprawidłowe dane

Wyślij formularz

Nadchodzące wydarzenia

Przekaż 1,5 % na ECCC