Formularz zgłoszenia na Ośmiodniowe Ćwiczenia Duchowe w ECCC

Przy odpowiedziach wyboru prosimy pogrubić opcję wybieraną lub zakreślić ją w kółko.
Zgłaszam się na Tydzień (nazwa Tygodnia), w terminie…		
Nazwisko		
Imię		
Rok urodzenia		Stan (wolny, żonaty, zamężna, ksiądz, siostra zakonna, osoba konsekrowana)		
Wykształcenie/zawód		
Adres		
Telefon kontaktowy		E-mail		
W razie wypadku zawiadomić (imię, nazwisko, nr telefonu)				
Odprawione tygodnie ĆD (który Tydzień, gdzie i w którym roku?)	UWAGA! Na 1 Tydzień przyjmujemy wyłącznie osoby, które odprawiły Fundament Ćwiczeń w przeciągu ostatnich 3-4 lat.	
Inne rekolekcje/sesje przeżyte w ciągu ostatnich 2-3 lat		
Chcę zamieszkać w pokoju	1.osobowym                             2.osobowym	
Czy jestem gotowy rozmawiać z osobą towarzyszącą o swoich przeżyciach podczas rekolekcji?	        Tak               Nie	
Czy zobowiązuję się do zachowania pełnego milczenia w czasie rekolekcji, w tym wyłączenia telefonu komórkowego?	        Tak               Nie	
Czy w przeszłości korzystałem/am z pomocy psychologicznej, psychiatrycznej, terapii, itp.?	        Tak               Nie	
Czy obecnie korzystam z terapii psychologicznej / pomocy psychiatrycznej?

Jeśli TAK, to czy terapeuta / psychiatra wyraża zgodę na udział w rekolekcjach w milczeniu?	        Tak               Nie

        Tak               Nie	
Czy uważam, że aktualny stan zdrowia (psychiczny i fizyczny) pozwala na podjęcie trudu kilkudniowych Ćwiczeń Duchowych w milczeniu?	        Tak               Nie	
Czy w przypadku rezygnacji z udziału zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym Sekretariat ECCC – telefonicznie lub e-mailowo?	        Tak               Nie	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z obowiązującym prawem dla celów organizacji rekolekcji. Jestem świadomy prawa do wglądu do nich, ich zmieniania lub usuwania.
	     Tak             Nie	
Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji e-mail zawierającej informacje na temat rekolekcji (brak zgody nie pozwoli nam na wysyłanie dalszych informacji).

	     Tak             Nie	
Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny dotyczący informacji związanych z rekolekcjami.
	     Tak             Nie	
Wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert marketingowych od Europejskiego Centrum Komunikacji i Kultury (ECCC) poprzez e-mail. Zgoda jest dobrowolna. Mam prawo cofnąć zgodę w każdym czasie (dane przetwarzane są do czasu cofnięcia zgody). Mam prawo dostępu do danych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo sprzeciwu, prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego lub przeniesienia danych. Administratorem jest ECCC z siedzibą w Warszawie, ul.Olecka 30. Administrator przetwarza dane zgodnie z Polityką Prywatności.	       Tak             Nie	
Jakie sugestie co do dalszego udziału w Ćwiczeniach (powtórka, kontynuacja dotychczasowych rekolekcje, inne) przekazała mi osoba towarzysząca przy poprzednich rekolekcjach?	

Prosimy o odpowiedź – w kilku zdaniach – na wszystkie poniższe pytania. Z przesłanych informacji skorzysta wyłącznie organizator rekolekcji (ECCC) oraz przydzielona osoba towarzysząca. Zapewniamy o zachowaniu pełnej dyskrecji.
•	Co wniosły w moje życie odprawienie poprzedniego tygodnia Ćwiczeń Duchowych?

•	Jakie motywy skłaniają mnie do odprawienia kolejnego Tygodnia? Jakie mam oczekiwania odnośnie rekolekcji?

•	Jak postrzegam obecnie moją wiarę? Kim jest dla mnie Pan Bóg? Jak wygląda moje życie modlitewne i sakramentalne? Jakie formy modlitwy są mi najbliższe?

•	Jakie przeżywam obecnie problemy? Czy towarzyszą mi jakieś obawy czy lęki?

•	Inne uwagi, które chcę przekazać ECCC lub osobie towarzyszącej.

Wypełniony formularz prosimy przesłać mailowo na adres: rekolekcje@eccc.pl
lub pocztą tradycyjną na adres:
Europejskie Centrum Komunikacji i Kultury, ul. Olecka 30, 04-984 Warszawa